Приложение А
Запрос на предоставление информации об обработке персональных данных, подаваемый в письменной форме.
Оператору персональных данных
ООО "Центр Керала"
Россия, 115580, город Москва, ул. Кустанайская, дом 6.
От _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт __________________ выдан ________________________________________
(номер) (дата выдачи)
________________________________________________________________________
(кем выдан)
Адрес: __________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Основания, на которых основано право лица выступать в качестве законного представителя субъекта персональных данных:
________________________________________________________________________
Сведения, подтверждающие факт обработки ООО "Центр Керала" персональных данных:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" прошу предоставить мне
следующую информацию (отметить нужные пункты), относительно обработки моих персональных данных:
[ ] факт обработки моих персональных данных;
[ ] правовые основания и цели обработки моих персональных данных;
[ ] цели и применяемые оператором способы обработки моих персональных данных;
[ ] наименование и место нахождения оператора, сведения о лицах (за исключением работников оператора),
которые имеют доступ к моим персональным данным или которым могут быть раскрыты мои персональные данные
на основании договора с оператором или на основании федерального закона;
[ ] мои персональные данные и источник их получения;
[ ] сроки обработки моих персональных данных, в том числе срок их хранения;
[ ] порядок осуществления мной прав, предусмотренных Федеральным законом
от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных";
[ ] информацию об осуществленной или о предполагаемой трансграничной передаче моих персональных данных;
[ ] наименование или фамилию, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку моих персональных
данных по поручению оператора, если обработка поручена или будет поручена такому лицу;
________________________________________________________________________
(иные сведения)
Настоящий запрос является первичным/повторным, на основании того, что:
________________________________________________________________________
(ОБЯЗАТЕЛЬНО указать причину направления повторного запроса)
Ответ на настоящий запрос прошу направить мне по следующему адресу:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________ _______________________
(дата) (подпись)