Приложение Ж

Отзыв согласия на обработку персональных данных, подаваемое в письменной форме.

Оператору персональных данных
ООО "Центр Керала"
Россия, 115580, город Москва, ул. Кустанайская, дом 6.

От _________________________________________________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)

паспорт __________________ выдан ____________________________________________
                         (номер)                                                (дата выдачи)

____________________________________________________________________________
                                                                (кем выдан)

Адрес: ______________________________________________________________________
                                                        (адрес места жительства)

Основания, на которых основано право лица выступать в качестве законного представителя субъекта персональных данных:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Сведения, подтверждающие факт обработки ООО "Центр Керала" персональных данных:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Прошу прекратить обработку моих персональных данных, осуществляемую в целях:
____________________________________________________________________________
(указать цели обработки персональных данных, в отношении которых отзывается согласие)

по причине: ______________________________________________________________
                                                (указание причины НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО)

_________________________                              _________________________________
                 (дата)                                                                              (подпись)